吞咽困難分為梗阻性、非梗阻性吞咽困難（ ＮＯＤ），ＮＯＤ是指食物從口腔運送至胃、賁門過程中咽部、胸骨后出現梗阻，食管內有黏附感，但經內鏡等檢查未見無狹窄。有研究證實，ＮＯＤ和胡桃夾食管、功能性吞咽困難、賁門失弛、非特異性食管動力障礙等因素有關^［１］ 。高分辨食管測壓（ ＨＲＭ）為新型食管測壓方法，可檢測上下食管括約肌、食管體部的瞬時壓力，利于分析食管體部運動特點，用于診斷食管動力障礙類型、明確病因^［２］ ?；仡櫺苑治?２０１８年 ８月至 ２０２１０年 ８月我院收治的 ６０例 ＮＯＤ患者，探討非梗阻性吞咽困難患者臨床特點及高分辨率食管測壓食管動力學特征，報道如下。

１  資料與方法

１．１  一般資料

選取 ２０１８年 ８月至 ２０２１年 ８月我院收治的 ６０例 ＮＯＤ患者進行回顧性分析，主訴均為吞咽困難并行 ＨＲＭ，詢問病史并經內鏡、上消化道造影排除梗阻性吞咽困難。男性 ２５例，女性 ３５例，年齡 １７ ～ ８０歲，平均（４５．８４±５．２０）歲。排除標準：①食管器質性狹窄；②口咽型吞咽困難；③既往未行上消化道手術、內鏡治療手術；④肝硬化 （食管胃底靜脈曲

張）。

１．２  儀器與方法

檢查前 ３天禁服影響胃腸動力藥物，禁食 １２ｈ?；颊呷扰P位，平行食管并清零導管，再取坐位，２％利多卡因行鼻黏膜局麻，經鼻腔插入 ２４通道 ＨＲＭ系統（高分辨率消化道動力檢測系統 ＧＡＰ—２４Ａ型，中國寧波邁達醫療儀器有限公司生產）測壓導管，直徑 ４．２ｍｍ，導管距門齒 ５０ ～ ６０ｃｍ時，胃內保留≥３個電極感受器，轉為仰臥位。開始灌注，調節導管深度，出現明顯上下兩條高壓帶間隔 １ｃｍ時，囑患者頭偏向一側，導管固定在鼻翼處，適應導管后正式檢測，記錄 ２０ｓ食管靜息壓力，注射器向患者口中注水 ５ｍＬ濕咽，立即吞下，重復 １０次，兩次吞咽間隔 ３０ｓ，采用 Ｍｅｄｖｉｅｗ３６０軟件分析，結束檢查。

１．３  觀察指標

檢測食管上括約肌壓力（ ＵＥＳＰ）、食管下括約肌壓力（ＬＥＳＰ）、食管下括約肌長度（ ＬＥＳＬ）、食管上括約?。?ＵＥＳ）殘余壓、４ｓ完整松弛壓（４ｓ ＩＲＰ）、遠端收縮延遲時間（ ＤＬ）、遠端收縮積分（ ＤＣＩ）等指標，ＤＣＩ（ ｍｍＨｇ·ｃｍ·ｓ，１ｍｍＨｇ ＝０．１３３ｋＰａ）＝壓力×長度×持續時間。觀察食管體部蠕動收縮功能，包括收縮力度、模式。

１．４  判斷標準

（１）根據芝加哥分類標準^［３］分析 １０次吞咽中吞咽類型，賁門失弛緩癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型（經典型）：１００％無效蠕動，１０次濕咽＞８次遠端食管蠕動波消失，食管內壓力＜３０ｍｍＨｇ；Ⅱ型（變異型）：無蠕動性收縮，≥２０％吞咽中食管壓力＞３０ｍｍＨｇ；Ⅲ型（痙攣型）：無蠕動性收縮，≥２０％吞咽痙攣性收縮，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均出現 ＬＥＳ松弛障礙，平均 ＩＲＰ ＞１５ｍｍＨｇ。 （２）胃食管反流?。ǎ牵牛遥模焊鶕甘彻芊戳鞑≡\療指南^［４］中 ＧＥＲＤ診斷標準：燒心、反流，內鏡下伴或不伴反流，ＧＥＲＤ－Ｑ調查問卷中評分≥８分。 （３）功能性吞咽困難：固體和（或）液體有食管黏附、存留、異常通過感，無胃食管酸反流引起依據，無病理性食管動力障礙性疾病依據。

１．５  統計學方法

統計分析軟件為 ＩＢＭ公司 ＳＰＳＳ２４．０，性別等以例數和百分比描述的計數資料采用四格表 ｘ^２檢驗比較，年齡、體質指數、殘余壓等以（±ｓ）表示的定量數據采用兩獨立樣本 ｔ檢驗及配對ｔ檢驗比較，雙側檢驗水準α為 ０．０５。

２  結果

２．１  三組一般資料比較

本研究 ６０例 ＮＯＤ患者中 ２５例功能性吞咽困難（４１．６６％）、２２例賁門失弛緩癥（３６．６６％）、１３例胃食管反流（２１．６６％），三組性別、年齡、ＢＭＩ等一般資料比較無明顯差異（Ｐ＞０．０５），見表 １。

２．２  ＮＯＤ患者食管體部、括約肌測壓結果

６０例 ＮＯＤ患者中 ４４例食管體部蠕動異常（７３．３３％），包括 ２２例蠕動缺失、１７例低幅蠕動、２例遠端食管痙攣、３例其他測壓異常。 ２５例功能性吞咽困難中 ４例食管體部蠕動缺失（１６．００％），９例低幅蠕動（３６．００％），２例遠端食管痙攣（８．００％），３例其他測壓異常（１２．００％），７例蠕動正常（２８．００％）；１６例 ＬＥＳ松弛不完全或不松弛（６４．００％），９例松弛完全（３６．００％）；６例 ＵＥＳ松弛不完全（２４．００％）。 ２２例賁門失弛緩癥患者中 １６例存在蠕動缺失（７２．７２％）、５例低幅蠕動伴或不伴蠕動中斷（２２．７２％）、１例蠕動正常（４．５４％）；出現 １８例同步收縮（８１．８１％），４例無同步收縮（１８．１８％）；２０例 ＬＥＳ松弛不完全（９０．９０％），２例松弛完全（ ９．０９％）。 １３例 ＧＥＲＤ組中 ２例食管蠕動缺失（ １５．３８％），３例低幅蠕動（２３．０７％），８例蠕動正常（６１．５３％）。

２．３  三組患者食管括約肌動力特征比較

賁門失弛緩癥組 ＬＥＳＰ、ＵＥＳ殘余壓高于功能性吞咽困難組、ＧＥＲＤ組，功能性吞咽困難組 ＬＥＳＰ高于 ＧＥＲＤ組，ＵＥＳ殘余壓低于 ＧＥＲＤ組（Ｐ＜０．０５），見表 ２。

注：與賁門失弛緩癥組比較，^? ｔ_{功能性吞咽困難組，ＬＥＳＰ} ＝９．６１５，^?ｔ_{功能性吞咽困難組，ＵＥＳ殘余壓} ＝ １７．０１９，^? ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＬＥＳＰ} ＝ １０．０７９，^?ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＵＥＳ殘余壓} ＝ １０．８３６，Ｐ均＜０．００１；與功能性吞咽困難組比較，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＬＥＳＰ} ＝ ４．１１２，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＵＥＳ殘余壓} ＝ ２．４１２，^＃ Ｐ ＝０．０００、０．０１２

２．４  三組患者食管動力特征比較

賁門失弛緩癥組 ４ｓ ＩＲＰ、ＤＬ、ＤＣＩ均高于功能性吞咽困難組、ＧＥＲＤ組，功能性吞咽困難組 ＤＬ、ＤＣＩ高于 ＧＥＲＤ組，４ｓ ＩＲＰ低于 ＧＥＲＤ組（Ｐ＜０．０５），見表 ３。

注：與賁門失弛緩癥組比較，^? ｔ_{功能性吞咽困難組，４ｓ ＩＲＰ} ＝４７．２２４，^? ｔ_{功能性吞咽困難組，ＤＬ} ＝ ４．２３１，^? ｔ_{功能性吞咽困難組，ＤＣＩ} ＝ ８．１２４，^?ｔ_{ＧＥＲＤ組，４ｓ ＩＲＰ} ＝ ４６．７９９，^? ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＤＬ} ＝ ３．７２１，^? ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＤＣＩ} ＝ ８．７０９，Ｐ均＜ ０． ００１；與功能性吞咽困難組比較，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ組，４ｓ ＩＲＰ} ＝２１．９２２，^＃ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＤＬ} ＝ ６．６５４，^＃ｔ_{ＧＥＲＤ組，ＤＣＩ} ＝ １４．９０２，Ｐ均＜０．００１

３  討論

吞咽困難為常見消化內科疾病，病因可能為口咽神經病變、食管動力障礙或機械性梗阻。梗阻性吞咽困難患者食管狹窄，出現炎性反應、腫瘤等，ＮＯＤ為動力障礙性疾病。高分辨率食管測壓在傳統測壓基礎上創新，通過導管壓力測定裝置高效采集咽部至胃部連續壓力數據，直觀、準確顯示靜息和吞咽時部分咽部、食管、胃部壓力動態變化，適用于胃鏡、上消化道造影等顯示正常的吞咽困難者，食管縮短、痙攣不影響結果，為檢測食管運動功能“金標準”，可用于診斷ＮＯＤ。內鏡下 ＮＯＤ陽性檢出率遠低于ＨＲＭ，不可用于診斷ＮＯＤ，但可用于排除梗阻性吞咽困難。吞咽困難患者經胃鏡排除梗阻性、非食管源性，行 ＨＲＭ檢查明確食管運動障礙性疾病癥狀，再行動力檢測，制定個體化治療方案^［５］ 。

本研究結果顯示，６０例 ＮＯＤ患者中 ２５例功能性吞咽困難（４１．６６％）、２２例賁門失弛緩癥（３６．６６％）、１３例胃食管反流（２１．６６％），提示 ＮＯＤ主要病因為功能性吞咽困難，其次是賁門失弛緩癥、胃食管反流病。食管運動功能障礙分為原發性、繼發性、非特異性，賁門失弛緩、遠段食管痙攣、無效食管動力等為原發性，食管所致糖尿病等為繼發性，胸痛、食管癥候群為非特異性。張奕秉等^［６］研究采用食管測壓及多通道腔內阻抗監測表明，ＮＯＤ和非特異性食管體動力異常、賁門失弛緩、胃食管連接處流出道梗阻、胃食管反流病等有關，與本研究 ＮＯＤ疾病組成不同，可能和地區、疾病分布不同，納入患者例數少有關。本研究結果顯示，６０例 ＮＯＤ患者中４４例食管體部蠕動異常（７３．３３％），包括 ２２例蠕動缺失、１７例低幅蠕動、２例遠端食管痙攣、３例其他測壓異常；２５例功能性吞咽困難中 １６例 ＬＥＳ松弛不完全或不松弛（６４．００％），２２例賁門失弛緩癥患者中 ２０例 ＬＥＳ松弛不完全（９０．９０％）；提示食管體部蠕動受損、ＬＥＳ不完全松弛也可致病。大部分食管體部動力障礙患者為輕度，收縮力度多為弱蠕動收縮，收縮模式多為間斷收縮。賁門失弛緩癥臨床表現為吞咽時ＬＥＳ松弛障礙、食管體部推進性蠕動不足。本研究結果顯示，賁門失弛緩癥組 ＬＥＳＰ、ＵＥＳ殘余壓高于功能性吞咽困難組、ＧＥＲＤ組，功能性吞咽困難組 ＬＥＳＰ高于 ＧＥＲＤ組，ＵＥＳ殘余壓低于 ＧＥＲＤ組（Ｐ＜０．０５）。 ＬＥＳ松弛障礙表現為 ＬＥＳＰ正常，吞咽后 ＬＥＳ松弛不完全或伴 ＩＲＰ升高，食管體部蠕動波，部分食管內壓升高。進食后食管內壓力升高，為避免反流，ＵＥＳＰ升高為保護性壓力反射，精神緊張者 ＵＥＳＰ升高；肌無力、肌萎縮等神經肌肉疾病患者，ＵＥＳＰ降低，引起食管、咽反食。有研究證實，隨食管炎病情進展，食管動力異常越嚴重，反流物會導致 ＧＥＲＤ食管動力異常^［７］ 。本研究結 果顯示，賁門失弛緩癥組 ４ｓ ＩＲＰ、ＤＬ、ＤＣＩ均高于功能性吞咽困難組、ＧＥＲＤ組，功能性吞咽困難組 ＤＬ、ＤＣＩ高于 ＧＥＲＤ組，４ｓ ＩＲＰ低于 ＧＥＲＤ組（Ｐ＜０．０５），提示 ＩＲＰ可作為診斷賁門失弛緩癥的參考標準。食管動力障礙類型不同，食管運動能力不同。內鏡下賁門失弛緩癥患者顯示不同程度食管擴張，賁門口狹窄、食物潴留、功能性吞咽困難組患者食管無顯著變化。 ４ｓ ＩＲＰ顯示 ＬＥＳ松弛功能，４ｓＩＲＰ升高，表明 ＬＥＳ松弛障礙；ＤＣＩ顯示遠端食管收縮強度^［８］。

綜上所述，ＮＯＤ患者主要病因為功能性吞咽困難，其次是賁門失弛緩癥，病理、生理機制為食管蠕動收縮功能障礙、ＬＥＳ松弛不完全，ＨＲＭ可用于診斷食管動力障礙性疾病，行ＮＯＤ診斷并分類，利于評估預期療效。